Запись на вакцинацию от коронавируса

Фамилия *

Указывается фамилия в соответствии с паспортом

Имя *

Указывается имя в соответствии с паспортом

Отчество *

Указывается отчество в соответствии с паспортом

Серия и номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

День

Месяц

Год

Кем выдан паспорт *

Контактный телефон * +7

Указывается телефон для оперативной связи и приглашения на вакцинацию

Адрес электронной почты

Указывается адрес электронной почты для связи

Соглашение *

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных

Cогласие на обработку моих персональных данных включает сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Контактная информация:

Сакалинская Екатерина Владимировна
+ 7 (495) 788-56-99, доб. 8272
EVSakalinskaya@mephi.ru