Анкета для зачисления на образовательный онлайн-курс «Цивилизация изобретателей»

Заполнение данной формы является обязательным, если вы хотите получить по итогам обучения удостоверение о повышении квалификации установленного образца.

Онлайн-курс «Цивилизация изобретателей» проходит в рамках Всероссийского фестиваля популяризации науки «Вектор Победы» и посвящён истории отечественной науки и инженерии. Выберите одну или несколько программ курса, чтобы расширить свои знания и профессиональные компетенции.

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Регион *

Дата рождения *

День

Месяц

Год

Гражданство (если иное - укажите) *

СНИЛС *

Укажите номер страхового индивидуального лицевого счёта (СНИЛС). Пример: 111-111-111 11

Электронная почта *

Контактный телефон (мобильный) *

Пример: 89991112233

Почтовый адрес:
Индекс	Индекс
Адрес	Адрес

Заполните, если Вам необходим бумажный вариант удостоверения

Должность *

Организация *

Образование

Полное наименование учебного заведения *

Уровень образования *

Высшее образование (ВО)

Среднее профессиональное образование (СПО)

Серия диплома об образовании *

Номер диплома об образовании *

Фамилия, указанная в дипломе *

Ознакомлен с Политикой НИЯУ МИФИ в отношении обработки персональных данных и даю Согласие

на обработку персональных данных *

Подтверждаю подачу Заявления

на обучение *

ВНИМАНИЕ!

Подтверждаю, что представленные мною данные верны *

Контактная информация:

Ссылка на сайт: vectoru.ru
Электронная почта: vektor@mephi.ru
Подпишитесь, чтобы быть в курсе новостей: t.me/vektoruspeha
Присоединяйтесь к нашему Telegram-каналу «Популяризаторы» – здесь вы сможете напрямую общаться с организаторами, предлагать идеи и влиять на развитие проекта: https://t.me/vector_popular
Проект поддержан грантом Минобрнауки России для популяризаторов науки, одной из мер поддержки федерального проекта «Популяризация науки и технологий»